护理(不良)事件上报表

一、事件基本情况

 发生时间:
 发现时间:
 事件类型:
 伤害严重程度:
 患者来源:
 事件级别:
 发现不良事件者:

二、当事人基本情况

 身份:
 最高学历:
 职称:
 能级:
 年龄:
 工作年限:
 在该科室工作年限:
 近一周: 白班责护平均数: ???夜班护士平均数: ???患者平均数:
 三个月内: 护士相关知识培训情况: 参加医院以上培训 参加医院培训 参加科室培训 有培训,但未参加 无培训

三、患者基本情况

 性别:
 年龄: 岁?? 月?? 天?? 小时
 护理级别:
 文化程度:
 主要诊断:
 生命体征: T °C????????? P 次/分 ??????????R 次/分 ???????BP mmHg
 陪护情况:
 陪护人数:
 事件发生时
 陪护是否在患者身边:

四、 事情经过

 详细描述:

五、采取措施

 详细描述:

六、上报信息

 上报护理部时间:
 上报科室:

七、医院基本信息

 医院名称:
 医院等级:

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校验码: ?  

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